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Formato Preparación Física
Programa de acondicionamiento físico
Datos generales
Nombre completo
Correo electrónico
Número de teléfono / WhatsApp
Edad
Género
Masculino
Femenino
Peso (en kilogramos)
Estatura (en centímetros)
Estado civil
Casado(a)
Divorciado(a)
Soltero(a)
Viudo(a)
Unión libre
Número de hijos
Ocupación
Domicilio
Calle y número
Colonia
Estado / Provincia
País
OBJETIVOS
Describe tus objetivos deportivos o del área del fitness
SIGNOS VITALES
Frecuencia cardiaca en reposo
Frecuencia cardiaca máxima
Frecuencia ventilatoria en reposo
Tensión arterial (T.A.)
Horas de sueño promedio
MEDIDAS EN CENTÍMETROS
Cuello (Circunferencia de cuello) H - M
Axilar (Brazo extendido lateral desde la axila hasta el dedo medio ) H - M
Bideltoideo (Contorno del cuerpo en la inserción del hombro/ tríceps) H - M.
Abdomen 1 (A la altura del ombligo) H - M
Abdomen 2 (En la parte más prominente) H - M
Pectoral 1 (A la altura de los pezones, relajado/a) H - M
Pectoral 2 (A la altura de los pezones con expansión de caja torácica) H - M
Bíceps 1 (Bíceps en la zona media en extensión) H - M
Bíceps 2 (Bíceps en la zona media en flexión) H - M
Cadera (En la parte más prominente) H - M
Muslo (Ligeramente arriba de la mitad del muslo) H - M
Pantorrilla (En la parte más prominente) H - M
Muñeca (Arriba de la mano) H - M
ACTIVIDAD FÍSICA
¿Qué deporte(s) o actividad(es) física practicas?
¿Cuántos días a la semana?
Tipo de actividad (marca las que apliquen)
Fuerza
Resistencia
Deporte
HISTORIA CLÍNICA, ¿TIENES O HAS TENIDO?
Problemas de corazón, dolor recurrente en el pecho, brazos o abdomen
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Tienes o has tenido problemas cardiacos?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Has tenido una afección cardiaca o te derivaron con un cardiólogo por alguna razón?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Te ha sido diagnosticada hipertensión o tomas medicamento para ello?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
Palpitaciones, náuseas o desmayos.
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
Problemas respiratorios (Asma, EPOC, síntomas de asfixia, falta de aire, resfriados frecuentes)
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
Alergias
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
Sientes cansancio, fatiga o debes detener la actividad física o el ejercicio
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
Problemas neurológicos (mareos, migraña, cefaleas, dolores de cabeza frecuentes, etc.)
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
Problemas gastrointestinales o digestivos (reflujo, gastritis, colitis, estreñimiento, dolor abdominal, etc.)
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
Problemas relacionados al exceso de grasa corporal
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
Diabetes o altos niveles de glucosa en sangre.
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
Altos niveles de colesterol o triglicéridos
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
Cáncer
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
Problemas musculares, óseos o articulares.
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
Dolencias, molestias, lesiones previas o alguna limitación física.
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
Hernia u otra condición que se pueda agravar con el ejercicio.
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Has tenido lesiones de consideración durante tu vida?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
Intervenciones quirúrgicas (últimos 12 meses)
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
Cirugías estéticas
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
Recomendación médica contraindicando el ejercicio por alguna razón?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Tomas algún medicamento?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Consumes algún tipo de droga o fármaco (aun por prescripción médica)?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Utilizas o has utilizado en algún momento anabólicos esteroides, hormonas u otras sustancias con la intención de mejorar tu rendimiento físico o incrementar la masa muscular?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Fumas?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Bebes alcohol?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Haces ejercicio regularmente?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Tomas vitaminas o algún suplemento alimenticio?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Duermes lo suficiente?
Sí
No
Si tu respuesta es no explícalo aquí
¿Existe algún otro problema o enfermedad no mencionada aquí que debieras confiarnos?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
SOLO MUJERES
¿Estas embarazada, lactando o considera la posibilidad de estarlo?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Has tenido algún problema ginecológico?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Presentas algunas molestias o dolor en las mamas?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Tomas o has tomado anticonceptivos?
Sí
No
Si la respuesta es sí ¿por cuánto tiempo?
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (HERMANOS, PADRES, ABUELOS)
¿Algún familiar tuyo ha muerto en forma prematura (menor a 50 años)?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Algún miembro de tu familia padece de arritmias, Síndrome de QT largo o corto
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Algún miembro de tu familia padece hipertrofia cardíaca, Síndrome de Marfán u otro?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Algún miembro de tu familia sufrió un accidente cerebrovascular (ACV)?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Algún miembro de tu familia sufre de tensión arterial alta (HTA)?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Algún miembro de tu familia sufre de Diabetes?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Algún miembro de tu familia presenta Dislipemia?
Sí
No
Si tu respuesta es sí explícalo aquí
¿Otra enfermedad?
Sí
No
Si tu respuesta es sí especifica por favor
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